Начало >> Учеба >> Черепно-мозкові травми, сифіліс, реактивні стани - судова психіатрія

Черепно-мозкові травми, сифіліс, реактивні стани - судова психіатрія

Печать
Оглавление
Черепно-мозкові травми, сифіліс, реактивні стани - судова психіатрія
Сифіліс
Реактивні стани і психози
Алкоголізм
Симуляція психічних розладів

І. ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ В РЕЗУЛЬТАТІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ ТРАВМ
 Загальна характеристика.
Черепно-мозкова травма-збірне поняття, що охоплює різноманітні види і ступені механічного ушкодження мозку і кіст черепа.
Серед екзогенних психічних розладів черепно-мозкова травма займає друге місце після алкоголізму. Частота психічних розладів, що виникають безпосередньо слідом за черепно-мозковою травмою, залежить від умов травми. Під час другої світової війни такі розлади спостерігалися в 68%, а в післявоєнні в 18 — 38% осіб, що одержали черепно-мозкову травму. Вплив інших різноманітних факторів обумовлює надзвичайний поліморфізм, що зустрічаються в початкових періодах черепно-мозкової травми нервово-психічних розладів: це загальмозкові і локальні розлади, психічні, вестибулярні, вегетативні, вазомоторні і рухові порушення. Разом з тим травматичним поразкам мозку властиві і загальні закономірності проявів і плину; так, вони завжди розвиваються гостро. Наступний плин (якщо немає ускладнень) звичайно регредієнтне, настає видужання або залишаються ті або інші стійкі симптоми.
Черепно-мозкові травми розділяються на закриті і відкриті. При закритих травмах черепа не порушена цілість м'яких покривів і збережена замкнутість внутрічерепної порожнини. Відкриті травми (поранення) черепа поділяються на непроникаючі і проникаючі. При перших порушується цілість тільки м'яких покривів або м'яких покривів і кіст черепа; другі супроводжуються ушкодженням твердої мозкової оболонки, а в ряді випадків і речовини мозку. Між закритими і відкритими травмами існують перехідні форми. Наприклад, бувають закриті травми з переломами кіст черепа й одночасним порушенням цілості твердої мозкової оболонки, а іноді і речовини мозку.
Закриті черепно-мозкові травми, як правило, залишаються асептичними, їхнє оперативне лікування проводиться тільки за особливими показниками. Відкриті черепно-мозкові травми завжди можуть ускладнитися інфекцією, нерідко вкрай небезпечної, що вимагає великої сторожкості нейрохірурга.
Психічні порушення після будь-якої черепно-мозкової поразки можна співвіднести з трьома періодами хвороби. У першому (початковому), що настає безпосередньо після травми, у 94 — 95% випадків відзначається утрата свідомості. Інтенсивність розладу може коливатися від глибокої коми до найлегшої і нетривалої обнубіляції. В другому (гострому) періоді відновлюється свідомість і з'являються різноманітні нервово-психічні розлади, зокрема астенія, локальні симптоми органічної поразки, припадки і транзиторні психози. У третьому періоді згадані розлади або піддаються повної редукції з відновленням здоров'я, або тільки зменшуються в інтенсивності й обсязі; останній результат свідчить про те, що третій період стає періодом віддалених наслідків. У третьому періоді розходження, обумовлені механізмом травми, настільки стираються, що зміни особистості і психічні розлади хворих, перенесших черепно-мозкову травму, слід диференціювати вже не по механізму виникнення, а по вазі поразки.
Патогенез розладів (у тому числі і психозів), що виникають у початковому і гострому періодах черепно-мозкової травми, зв'язаний у першу чергу з незапальним дифузійним або локальним набряком мозку і внаслідок цього з явищами мозкової гіпоксії в перші дні після травми. Фактори, що викликають набряк, різноманітний, головний з вони-сморід-підвищена проникність капілярів мозку.

1.1. ЗАКРИТА ТРАВМА.

Класифікація закритих травм черепа виділяє коммоції (струсу мозку), контузії (забиті місця мозку) і травми вибуховою хвилею. У відношенні коммоції і контузій немає повної єдності поглядів. Указують на практичних труднощів розмежування цих станів: при коммоціях можуть відзначатися і явища забитого місця мозку, а контузії часто спричиняють симптоми струсу. У складній клінічній картині далеко не завжди удається виявити ведучий компонент. Проте в початковому і гострому періодах закритої черепно-мозкової травми постійно маються значні кореляції між характером поразки і клінічною картиною.
Коммоція (струс) мозку — закрита дифузійна поразка головного мозку з перевагою в гострому періоді стовбурних порушень. Коммоції виникають переважно в результаті травми твердим тілом із широкою поверхнею, коли тискові піддається весь мозок за частки секунди. Коммоції переважно викликають падіння (на голову, сідничні бугри, на коліна, на ноги), удари головою об який-небудь предмет при різкому гальмуванні транспорту, ушкодженні при боксі й у бійці, відкидання вибуховою хвилею й удар об землю.
Контузія (забите місце) мозку-закрите місцеве травматичне ушкодження речовини мозку і мозкових оболонок. Клінічно виявляється в першу чергу сполученням загальмозкових і осередкових симптомів. Вражаюча механічна енергія локалізується на невеликій поверхні. Переважна локалізація контузій-конвексітальні ділянки мозку. При контузіях по механізму противоудару часто виникають більш складні поразки віддалених ділянок мозку, наприклад базальна поверхня, у першу чергу орбітальні відділи лобових часток, полюсні і базальні відділи скроневих часток. Забиті місця мозку можуть супроводжуватися його струсом. У більшості випадків наслідком контузій буває поразка оболонок і відповідних ділянок поверхні мозкової кори. Стовбурні розлади відступають на другий план, можуть бути виражені слабко чи навіть бути відсутніми.
Клінічна картина: утрата свідомості, амнезія, астенія, локальні неврологічні симптоми. Початковий період при коммоціям і контузіях мозку майже завжди супроводжується потьмаренням свідомості різної глибини і тривалості. У найбільш легких випадках відбувається миттєве відключення свідомості з наступної нетривалої обнубіляції, у найбільше важких розвивається кома. Повна утрата свідомості, протрагирований перехід до ясної свідомості зі змінами різних ступенів оглушення і тривалим існуванням легень його форм, а також поява на цьому тлі періодичного порушення звичайно свідчать про важку травму. По відновленні свідомості і зникненні інших загальмозкових симптомів на перший план виступають психічні і неврологічні порушення.
Особливо часті амнезії, у першу чергу ретроградна, у залежності від ваги травми що захоплює або тільки її момент, або відрізки часу до травми, обчислювальні годинник, днями, тижнями, місяцями або навіть роками. Ретроградна амнезія може бути повної або часткової. Рідше зустрічається антероградна амнезія, що завжди вказує на важку травму. Вона поширюється на події, що безпосередньо випливають за закінченням несвідомого стану, потьмарення свідомості й інших психічних розладів. Ця амнезія стосується коротких відрізків часу і на відміну від ретроградної амнезії мало редукується. Описано випадки антероретроградної (сочетаною) і ретардированной (відстроченої, запізнілої) амнезії, коли запам'ятання психічних розладів і всього періоду, до них стосовного, настає не відразу після зникнення згаданого хворобливого стану, а через деякий час. Крім того, відзначаються різні ступені фіксаційною амнезії (труднощі запам'ятовування поточних подій) і погіршення зорової пам'яті. Виразність і характер мнестичих розлад-важливі ознаки ваги травми. Постійний симптом гострого період-астенія з виразним, а у важких випадках з вираженим адинамічним компонентом. У більш легких випадках астенія супроводжується знижено-раздратованим настроєм з уразливістю, примхливістю, легкодухістю і достатком соматичних скарг. Чим важче астенічний стан, тим менше скарг. Гіперестезія, супроводжувана в ряді випадків гіперпатією, — розлад постійне.
Засипання утруднене, може супроводжуватися напливами образних спогадів. Сон поверхневий, нерідко з кошмарними сновидіннями. При коммоціях мозку постійні вестибулярні розлади, особливо спонтанні, що різко підсилюються зі зміною положення тіла запаморочення. Воно може супроводжуватися нудотою і блювотою. Запаморочення з'являються також при читанні, перегляді кінофільмів, їзді на транспорті. Ці порушення рівноваги, зв'язані з рухами очей, легко виявити при пробі на конвергенцію і рухами очних яблук нагору, вниз або в сторону: у хворого кружляється голова, і він падає (окулостатичний феномен). Настільки ж постійні і вазомоторно-вегетативні розлади: лабільність пульсу з перевагою брадикардії, коливання артеріального тиску, пітливість і акроцианоз, розладу терморегуляції з підвищеною мерзлякуватістю, дермографізм, почервоніння особи, що підсилюється при незначних фізичних навантаженнях. Часто підвищене слиновиділення або, навпаки, відзначається сухість у роті.
При контузіях мозку після зникнення ознак порушеної свідомості і загальмозкових симптомів, крім астенічних розладів, можливі локальні неврологічні симптоми. Рухові порушення виявляються у формі паралічів і парезів. Можуть спостерігатися і відповідним руховим порушенням зміни чутливості у виді анестезії або гіпестезії. Зустрічається також виборча поразка окремих видів чутливості. При контузіях, супроводжуваних тріщинами і переломами кіст підстави черепа, виявляються ознаки поразки черепних частіше всього лицьового (параліч м'язів половини особи), рідше слухового (розладу слуху різних ступенів на одне або обоє юшка) і ще рідше очних нервів (порушення руху око, косоокість, диплопія). Порушення зору (сліпота, гемиа-нопсии, скотоми) звичайно оборотні. Часті при контузіях менінгеальні симптоми, у першу чергу ригідність м'язів потилиці і симптом Керніга. Коркові осередкові розлади виявляються моторною і семантичною афазією, апраксією, алексією, аграфією, акалькулією, явищами амнестичної афазії різної виразності.
Тривалість гострого періоду закритої черепно-мозкової травми коливається від 2 — 3 тиж. до багатьох місяців. Виникаючі в цьому періоді стану поділяють на легені, середньої ваги і важкі. Коммоції мозку є найбільш легкою формою закритої черепно-мозкової травми; до контузій мозку відносять велику частину поразок середньої ваги і усі важкі.
Психіатри, що мають справу переважно з віддаленими наслідками черепно-мозкових травм, також виділяють три ступені їхньої ваги. Однак при цьому вони спираються в першу чергу на дані анамнезу і багато рідше мають можливість зіставити них з медичною документацією, що відбиває особливості перенесеної травми. Таким чином, механізм травми часто залишається невідомий. При легкій черепно-мозковій травмі первісне відключення свідомості тривають секунди або хвилини, а наступне оглушення досягає лише обнубіляції і займає годинник, якнайбільше добу. Ретроградна амнезія поширюється або тільки на момент травми, або на найближчі до неї годинник. Розладу віддаленого періоду відсутні або обумовлюють окремі церебрально-органічні скарги, найчастіше головні болі. У цих випадках вважають, що хворий переніс струс мозку.
Черепно-мозкові травми середньої ваги супроводжуються первісним відключенням свідомості на трохи трохи годин, а наступне оглушення визначається вираженою сомнолентністю, що продовжується до декількох днів. Ретроградна амнезія поширюється не тільки на період травми, але частково і на події попередніх днів або тижнів. Можлива легка фіксаційна амнезія.
У віддаленому періоді звичайні різноманітні церебрально-органічні скарги, астенія. Контузія мозку звичайно спричиняє черепно-мозкову травму середньої ваги.
При важких черепно-мозкових травмах виникає сопор або кома. Перехід до ясної свідомості уповільнений, може перериватися періодами рухового порушення. Постійні виражені мнестичні розлади у формі ретроградної, антероградної і фіксаційної амнезії. Нерідко виявляються переломи кіст черепа і внутрічерепних крововиливів. Серед розладів віддаленого періоду постійні явища органічного психосиндрому. Важкі черепно-мозкові травми завжди супроводжують контузії мозку.
Психози і напади.
Велика частина психозів розвивається в перші дні або перші l-1,5 нед гострого періоду закритої черепно-мозкової травми, рідше після місяць і більш після зникнення первісного потьмарення свідомості. Психози при контузіях зустрічаються частіше, ніж при коммоціях. Загальна особливість травматичних психозів гострий період-поліморфізм симптомів, що залежить від послідовної зміни одних розладів іншими або їхнім співіснуванням; характерний також тісний зв'язок психічних порушень зі станами зміненої свідомості, розладами сну. При коммоціях мозку психозам нерідко супроводжують вегетативно-вестибулярні розлади, при контузиях — очагово-конвекситатные симптоми. Травматичні психози часто супроводжуються різними формами потьмарення свідомості.
Сутінкові станизаймають по частоті перше місце серед видів потьмарення свідомості. Виникають після додаткових шкідливостей, нерідко у вечірні годинник, і виявляються амбулаторними автоматизмами, різноманітними картинами порушення (те з перевагою психомоторних розладів, у ряді випадків з інкогерентностю, те з галюцинаціями, маренням, брутальним афектом і агресією, то з псевдо-дементно-пуерільними рисами); сонливістю з безрухомістю, близької до ступору. Сонливість можна порушити, розбуркавши хворого, але вона виникає знову, якщо хворого дають спокій. Сутінкове потьмарення свідомості може відновлятися неодноразово як на початку, так і на більш віддаленому етапі гострого періоду.
Делірій-друга за частотою форма потьмарення свідомості. В одних випадках він розвивається слідом за зникненням симптомів оглушення, в інші йому передують явища конфабуляторної сплутаності. делірій може виникати гостро після тижня після відновлення свідомості на тлі астенії при наявності додаткової шкідливості. Сюжети зорові галюцинації-групи і юрби людей (вони насуваються, тіснять); транспорт, рідше великі тварини. Переважний афект — різка тривога або страх; дія-захист, утеча, напад. Характерні люцидні (світлі) проміжки; іноді вони настільки тривалі (дні), що в лікаря створюється представлення про закінчення психозу, але потім виникають повторні загострення загальною тривалістю близько 1 — 2 нед. Спогади хворого фрагментарні. Якщо сутінкове і деліріозні потьмарення свідомості відстрочені і схильні до рецидивів, то потрібне тривале лікування в стаціонарі.
Онейроїд порівняно рідка форма потьмарення свідомості в гострому періоді. Виникає звичайно в перші дні гострого періоду, на тлі легкої сонливості й нерухомості, що переривається іноді періодами нетривалого і хаотичного порушення. Про зміст своїх переживань хворі повідомляють по закінченні психозу. Звичайно це пластичні, що послідовно переміняють один одного картини, у яких фантастика перемежовується з щоденністю. Переважає екстатичний афект. Хворі відчувають різке уповільнення або, навпаки, різке прискорення часу, швидкі переміщення в просторі. Часті метаморфопсії і розладу схеми тіла. Останні нерідко залишаються надовго після прояснення свідомості. Тривалість онейроїду від одного до декількох днів. Це однократний розлад. Усі три типи потьмарення свідомості підсилюються до вечора і вночі.
Корсаковський синдромвиникає або відразу, або після кілька днів після зникнення симптомів оглушення. В другому випадку синдромові передує деліріозне або сутінкове потьмарення свідомості. Амнезії (фіксаційна, ретроградна й у меншому ступені антероградна) сполучиться з конфабуляціями і зміненим афектом. Інтенсивність конфабуляцій може бути всілякої, а вони зміст багато в чому залежить від переважних афект-воно експансивне при підвищеному, іпохондричне при зниженому. Зміст конфабуляцій постійно зв'язаний з подією, що притягнули за собою госпіталізацію, і причинами перебування в лікарні. Виражена ретроградна амнезія завжди вказує на стійкість наступних розладів. Перший час корсаковський синдром може ускладнюватися і навіть супроводжуватися симптомами зміненої свідомості, про що свідчать, що з'являються по ночах стану сплутаності, зокрема деліріозної, достаток барвистих, сценоподібних снів, а в денне часи-симптоми обнубіляції, особливо помітні на тлі підвищеного настрою. Корсаковський синдром-сама тривала форма гострого травматичного психозу, він триває не менш 2 — 3 мес. Виникає частіше після забитих місць мозку, супроводжуваних переломами кіст черепа і внутрічерепних крововиливів. У ряді випадків рясні конфабуляцій з'являються без помітних розладів пам'яті, що дозволяє говорити про розвиток конфабулезу.
Афективні психозивиявляються біполярними картинами. Знижений настрій частіше з'являється у формі дисфорії. Раптовість їхнього розвитку, сполучення з агресією, утечею, відмовленням від лікувальних процедур звичайно свідчить про змінену свідомість, звичайно сутінковому. Виникають іпохондрично пофарбовані тривожні депресії або     депресії зі страхом. Значно частіше депресивних зустрічаються гіпоманіакальні стани і маніакальні психози. Вони можуть сполучитися з непродуктивним руховим порушенням, морієподібними     або параличеподібними розладами. В інших хворих, навпаки,     підвищене настрій супроводжується млявістю і відсутністю спонукань. Хворі усім задоволені, але нетовариські. Нерідко в них при розпиті  можна  виявити рясні   конфабуляції.   Можливі  маніакальні стани різної тривалості з мовним і руховим порушенням,   поплутаним  свідомістю,  уривчастим  маренням  та нестійкими галюцинаціями.
Пароксизмальні розлади - різні по тривалості (секунди, хвилини) і симптоматиці, нерідко парціальні й абортивні епілептиформні припадки. Крім клонічних і тонічних судорог, руховий компонент може виявлятися різними хореїформними, атетоїдними, гіперкінезами і станами минущої нерухомості. Припадки бувають і одиничними, і множинними, нерідко виникають серіями (епілептичний статус). Пароксизми різноманітних психосенсорних розладів (метаморфопсії і розладу схеми тіла), а також феномени, близькі до «уже баченого» або «ніколи не баченому», сполучаться з придушено-тривожним афектом. Можуть спостерігатися стану, що нагадують пролонговані абсанси,-повне вимикання свідомості на 1 — 2 хв. з нерухомістю й амнезією. Короткочасну, триваючу секунду або хвилини, стани екстазу з відчуттям польоту, швидкого переміщення і відчуженістю від навколишніх можна віднести до аури свідомості або до особливих станів. Поява в гострому періоді черепно-мозкової травми пароксизмальних розладів, у першу чергу припадків, не вказує на поганий прогноз.
Маревні транзиторні психозивиявляються почуттєвим маренням, вербальними галюцинаціями й ілюзіями, окремими психічними автоматизмами (відкритість, відчуття фізичного впливу), супроводжуються тривогою, страхом і імпульсивними, часто агресивними, учинками. Незважаючи на схоронність орієнтування і відсутність наступної амнезії, психози тісно зв'язані зі зміненою свідомістю. Поряд з маренням спостерігаються конфабуляторні розлади. Як і всі інші психотичні стану, ці психози змінюються астенією.
Травма вибуховою хвилею — закрита дифузійна поразка мозку. Виникає унаслідок вибухів авіабомб, артилерійських снарядів і хв. У симптоматиці гострого періоду спостерігаються явища, властиві і коммоціям, і контузіям мозку. Для травми вибуховою хвилею особливо характерна глухонімота (сурдомутизм), мнестичні й астенічні порушення. Психози спостерігаються рідше.
Клінічна картина: утрата свідомості, як правило, раптова, амнезія, локальні неврологічні симптоми. Кровотечі з носа, горла (рідше з ушей) бувають завжди. Зовнішні ушкодження при травмі вибуховою хвилею відзначаються менш чим у 10% випадків. Смертельний результат травми вибуховою хвилею без ушкодження внутрішніх органів (легень, печінки і т.д.) — рідкість. Утрата свідомості частіше від декількох хвилин до 5 — 6 ч. Після прояснення свідомості при важкій і легкій травмі вибуховою хвилею хворою млявій, байдужий, малорухомий, прагне прилягти навіть у незручній позі. Особливо це помітно в хворих з вираженим сурдомутизмом. На відміну від травм мирного часу ретроградної амнезії не буває, антероградна амнезія зустрічається рідко.
Психічні розлади після легкої травми вибуховою хвилею обмежуються неглибокою астенією, у ряді випадків з нерізко вираженими вегетативно-вестибулярними компонентами. Сурдомутизм виявляється лише утрудненням у проголошенні слів. Через 1 — 3 нед хворобливі розлади згладжуються.

1.1.2. ГОСТРА ТРАВМА (ПОРАНЕННЯ).
Непроникаючі поранення черепа сполучаться зі струсом або контузією мозку. Симптоматика початкового і гострого періодів аналогічна такий при закритих черепно-мозкових травмах. Проникаючі поранення, особливо з ушкодженнями речовини мозку, супроводжуються глибоким потьмаренням свідомості, частіше сопором або комою. Смерть настає в найближчі годинник або 1 — 2 дні, особливо при поразці мозкового стовбура. Якщо хворий вижив, то надалі свідомість поступово проясняється. Під час протрагированою зміни глибоких станів оглушення більш легкими періодично виникає хаотичне некоординоване порушення. До завершення початкового періоду осередкові неврологічні симптоми (параліч, парези, афазії, апраксії), а у випадках крововиливів або приєднання інфекції менінгеальні розладу переважають над психічними. Настає різка астенія. Незважаючи на вагу стану, спонтанні скарги можуть бути нечисленними. Психози гострого періоду частіше виявляються сутінковими потьмареннями свідомості, корсаковським синдромом, мориоподобной або параличеподібною ейфорією. З пароксизмів найбільш часті судорожні епілептіформні припадки. Крім того, у перший тиждень гострого періоду можуть розвиватися в'язані з інфікуванням рані гнійні менінгіти або менінгоенцефаліти, а пізніше абсцеси головного мозку. Ці ускладнення різко змінюють колишню клінічну картину. Менінгіти і менінгоенцефаліти звичайно закінчуються видужанням.
У багатьох випадках наслідку черепно-мозкових травм, навіть важкі, надалі згладжуються і можуть не залишити після себе яких-небудь помітних психічних розладів, тобто настає досить повне видужання. Однак на віддаленому етапі, у тому числі і після легких черепно-мозкових травм, іноді виникають різноманітні психічні розлади, минущі або стійкі, з регредієнтним або, рідше, прогредієнтним плином.

СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНА ОЦІНКА ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

дуже складна і залежить від стадії захворювання та клінічних проявів хвороби. Оцінка буде різною в залежності від станові хворого в момент вчинення злочину. Переважлива більшість осіб, у яких виявлено ознаки наслідків черепно-мозкової травми, можуть розуміти фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними, що і є визначальним у вирішенні питання про осудність. Найбільшу складність являє експертна оцінка гострого періоду травматичної хвороби, оскільки експерти не спостерігають його особисто, а для своїх висновків використовують медичну документацію хірургічних стаціонарів, у які було доставлено хворого після травми. При гострих травматичних психозах, дисфорії, недоумстві хворі неосудні.
Вирішення питання про дієздатність осіб із явищами пізніх і віддалених наслідків травми головного мозку, насправді, рідко розходиться із судово-психіатричною оцінкою під-експертних, що притягуються до кримінальної відповідальності за карні злочини. Наявність хворобливих станів унаслідок травми головного мозку призводить до визнання осіб недієздатними в період укладання угод і оформлення різних юридичних документів.



 
« Финансовый анализ предприятия   Шизофренія, маніакально-депресивний психоз, епілепсія - судова психіатрія »